市场与中国, 文章

医疗的经济学和社会学 —— 兼谈如何创造良性的医患关系?

一个观念上的陷阱,就是谴责现状和市场化,而对其他选项,则不加以分析和批判。在你支持延缓医疗市场化改革的进程之前,最好列出你的目标,看看其他体系能否更好地满足这些目标。

作者: 禅心云起

最近,医患纠纷引发刑事案件又添新例,当然也有不少人认为这起事件是单纯的谋杀案(但即使如此,也是一起可能由谬误观念引发的命案)。其实医患关系紧张,不是我国独有的现象,几个实行社会化医疗的发达国家,比如加拿大、英国等等,由于国有化全民政策下的短缺经济,医患关系也不是特别的好。但由于这些富裕国家家底厚,社会救助力强,才没有演化成较多具有暴力色彩的事件。

很多文章在论述如何构建和谐医患关系这个问题时,开头往往要强调一句,“自市场化改革以来”,好像医患关系紧张是新问题一样。在过去那种资源普遍匮乏(不独医疗资源)的环境中,病人更惧怕的是医护人员的冷漠、手术室的肮脏、最基本药品和物资的短缺。而市场化改革以来,至少在某些发达或较发达地区,这些问题已经得到了很大缓解。

当然有人会反驳,照你所说,情况比原来好多了,但为什么医患关系不见好转?这里面当然既有一些观念误区,也有制度改革还不彻底的原因。本文着重谈谈前者。在当今社会中,既存在着许多“大锅饭”时期遗留下来的平均化旧理想,又受到近年来一些欧式医疗社会化新理想的冲击。当然,两种理想其实无论从源头、实质还是后果都是一样的。

这些观念误区包括:

  • 医疗服务是独特的,医生享有特殊地位,病人是弱势群体;
  • 医护人员是白衣天使,应该牺牲小我,不该见死不救;
  • 医疗应该是非盈利性质的,不该商业化;甚至于
  • 人享有生命权,人民享受免费医疗是天经地义的,等等。

以上思维陷阱妨碍了医疗体系改革的继续深化,也在很大程度上加剧了医患关系的紧张,甚至成了一些“医闹”无法无天的借口。

正如一位网友安寰所指出的,在这种环境下,“医院和医生接收病人仿佛就成了义务,医疗成了一种必须有的福利,国民必须低价甚至无偿享受这种福利,这种情况下,没矛盾时,医院就是救死扶伤之所,医生就是天使,有矛盾时,医院就是无良场所,医生就是恶魔,比如医不好了,花太多钱了,等等。”

任何关于医疗的经济学和社会学讨论都可能是情绪化的,因为人们天生害怕疾病和死亡,这种恐惧可以被利用来扰乱他们正常的推理能力。

医生不是掌管人生命的上帝

各国医疗社会化(国有化)支持者的一个基本策略,就是强调医疗和其他活动的不同之处:医生对于医疗服务的使用具有影响力和控制权。他们相信医生处于能够调节其服务需求的独特地位。

由于人们没有汽车和冰箱也可以活命,在某些情况下,医生拒绝诊治的确可能等同于宣判死刑,医疗从而被认为是一个生死攸关的问题,甚至被许多人宣布为一项“权利”。他们声称,医疗不该被视为商品,医疗行业也不该和其他制造业和服务行业等量齐观。仿佛这样声称就会让经济规律自动从医疗行业消失似的。

医患关系被赋予了一层神圣的光环,医生被当成“把患者生命握在手中”的上帝。这样一来,粗鄙的商业考虑成了一种亵渎,利润和痛苦成比例的想法,似乎令人厌恶。一想到医生从人类的痛苦中获利,或者病人因为没钱(或没有医保)而被拒之门外,都会激起人们预料之中的愤怒。

虽然医生有责任努力救死扶伤,但这种把医生当上帝的看法,实际是站不住脚的。把消费者生命握在手中的,不独医生,还有食品生产商,还有那些桥梁和建筑的设计师、飞机驾驶员和修理汽车刹车的机械师。

况且,医生真的从病人痛苦中获益吗?如果医生故意让病人生病,那么这一指控也许是公正的。然而,医生是从缓解病人痛苦中获利,就有如面包师傅不是从造成他人饥饿而是从缓解饥饿中获利。

另外,就影响力而言,汽车维护商、保险推销员和股票经纪人,都可能利用我们的恐惧和无知,向我们兜售超出我们实际需要的服务。在对自己的才干制造了过分需求的群体中,最臭名昭著的,一定是某些学院派的数理或宏观“经济学家”,他们夸大了自己对经济的预测和指导能力。

虽然医生有时的确能够挽救生命,但他们对生死的控制权,在公众心目中被过分高估了。其实他们既不能给予生命也不能征服死亡。他们在与死亡天使的斗争中,偶尔取得的胜利也不过是暂时的。医生的大部分时间,要么花在了治疗感冒等小病小痛,这些疾病几乎没有生命危险;要么花在癌症晚期或肝硬化之类的疾病,对这类疾病,他顶多提供安慰但无法治愈。

对某种给定医疗服务的需求很少是绝对的。许多疾病无论是在家还是住院治疗,都没有什么显著差别;许多诊断测试是没有价值的;许多治疗方法在一定程度上提高了获得良好结果的可能性,但代价是治疗本身带来了新的损害风险。

医生不仅预防人们丧失生命的武器有限;他们也绝不是生命必需品的唯一提供者。如果以生命权为正当理由来要求免费使用他们的服务,那么那些生产食物和住宅的人又要怎么办呢?这些都是连续的,而不仅仅是偶发的需求。

医生不是颠覆稀缺性的魔法师

健康本身不是商品,无论花多少钱也买不到健康。我们可以买到的东西,包括药品、诊断测试(以及相关设备仪器),还有专家的时间精力,这些都受到普遍稀缺性的束缚,不可能有如魔法般自行复制,必须有人来投资和制造。既然如此,那么说一个人有无偿使用医疗资源的权利,就和另一个人对医疗资源的财产权不相容。

医疗行业是劳动力密集型的产业。必须给护士、X光技师、电工、厨师等等发工资,否则他们就不来上班了。医生也得照顾自己的生活,就连洗衣服这些日常琐事,也会影响到他看病的精力。

除非医疗变成魔术,才可能不谈论它的经济稀缺性。医疗资源不能在同一时刻被两个以上个人同时占用。那么,医生运用自己的技术和技能为病人服务,意味着提供自己稀缺的身体和时间。为此难道不应该得到一份应有的报酬?这份报酬的多寡,难道就不应该遵循市场的供需定律?

许多人希望医疗远离市场,甚至摆脱经济规律,但经济后果总会不可避免地呈现出来。在实行了社会化医疗的国家,随着价格门槛的消除,医疗需求猛增,资源供给不足,患者排起了长队。许多人因为漫长等待而情绪失控。等待时间似乎与商品或服务的价格成反比。排队者自然有一种愤怒反应:他们向医疗当局发出呼吁,要求他们监督这些贪婪的医疗服务机构,保障更公平地分配医疗资源。这样就必须有人建立起一个类似于任何公有制国家那样的配给制度。

有人抱怨医疗服务还不够充足,而另一些人则抱怨在这上面花了太多钱。很少有人认识到其中的原因:当人们花别人的钱时,总是比花自己的钱时更不节俭。无论什么类型的医疗保障支付计划,只要具有某种“大锅饭”的性质,风险归社会,利益归个人,受益者就可能会试图从中索取超出合理范围的利益,从而带来资源的过度消耗。那么此时,某种控费方式就显然是必要的。

医生不是专门利人的白衣天使

由于医生介入与病人身心健康有关的领域,且病人常受疾病或焦虑的损害,因此医生对医患关系中信任的破坏,尤其应该受到谴责。然而,对医生提出基本信任要求不是唯一的。银行家和律师也必须维持客户的信任。在与他人的关系中,每一种职业(使命)都需要荣誉。尽管医生有时可能会受到诱惑,做一些不利于病人的事情。但对于他诚信的挑战,并不比在别的行业中更大。

在自由市场当中,一个人自由地选择医疗职业,他的医术越高明,名气愈大,市场需求也就越大,他从这门技艺中获得的收入就愈丰厚。名医在市场中名利双收,会刺激更多人有志从医,激励更多医生竞相砥砺技能,不懈提高水平,视医术医德为立身之本,把拯救生命当成自身荣誉,就如其他各行各业的能工巧匠一样;人们也会像尊重其他行业的工匠一样,普遍尊重医疗从业者。一种良性的医患关系油然而生。

然而,长久以来,居于一种错误的宣传,人们错误把医生视为“白衣天使”,要求他们成为一种毫不利己、专门利人的特殊材料。医生必须始终以病人的最大利益为行动准则,在治疗过程中采取一切尽人力所能的护理措施。这种普遍流行的思维,导致在各行各业普遍加快松绑的改革进程当中,医疗行业的市场化进程却最为迟缓,不仅一直受到阻碍,而且经常走回头路。

对医疗盈利动机的谴责,是另一种观念上的圈套。延着这种逻辑,没有什么职业可以免遭谴责。然而,问题不在于盈利动机在医学领域是否像在任何人类活动领域一样起作用;而在于它将如何起作用并将对谁有利。利润带来激励,它可能包括金钱、权力、声望或闲暇。真正的问题是:将市场经济中的激励和公有经济中的激励比较,哪个更有可能让患者受益?

有很多人强调医疗机构的非营利性,例如,一位拥有社会学研究生学位的年轻人正在创建一个健康意识计划,旨在通过向人们提供生活方式方面的咨询来预防疾病。“这将是非营利性的,”他强调。

 “哦,那你是怎么谋生的?”

 “当然,我会有薪水。”

 “你装入口袋的薪水和我装入口袋的利润有什么区别呢?”

一个蒙娜丽莎式的微笑就是唯一回答。

为什么病人应该为医生的技术技能乃至额外服务付费呢?一个原因是,人们有时愿意为了金钱去做一些他们不会为爱心而做的事情。比如半夜开车去急救室,听病人没完没了含糊的抱怨,或在春节期间检查出血的直肠。当面对一项不愉快甚至有些徒劳的任务时,人们往往会“磨洋工”,这就是人的天性。

医生不是受人颐指气使的仆人

对病人来说,对自己账单负责最重要的好处是:他因此成了顾客,也就是医生的雇主。虽然医生被认为拥有更多知识,但最终选择哪位医生,还是要由客户来做决定。如果不满意,他大可以自由地从其他地方寻求建议。医生也可以拒收不配合或性格乖张的病人,建议他另找一名医生。医生和病人都应该充分享有自愿交往和缔约的自由。

社会化(国有)医疗体系下,病人不再提供对价,彻底放弃了自己作为消费者在市场经济中的最后决策角色,将其让渡给了医疗当局。顾客的角色也演变成了单方面的资源消耗者(而非互相提供资源的交易者)。如果患者不满意,他不能像顾客那样解雇医生,而只能向医生的上级主管机构申诉。他的影响力可能微不足道,个别情况下,也可能被放大得不成比例。由于无法直接用金钱施加影响,在法律健全的发达国家,他必须由一位耐心(但可能收取高费用)的律师来代表;而在法律不健全的发展中国家,他也可能被逼入用暴力威胁来申诉的困境。

此时,基于医疗是一种权利的观点,人们只谈权利不谈义务,更糟的是,注意力从个人自由这个根本问题上转移开。在这一情况下,医患关系对一方或双方来说都可能是非自愿的。比如一家掌管医保费用分配的机构会介入,分割医生对于顾客的忠诚(尽管这些机构手中的金钱资源是强制纳税人提供的)。如果患者要求的服务超出了他的“公平份额”,医生就要负责防止“过度使用”。那么,患者可能会被视为这家机构的对手,医生则成了这家机构的“看门人”。

这样一来,医生可能成为仆人,不得不收治自己不想收治的病人;也可能成为看门人,不得不替掌管资源分配的官僚机构防着病人,以防他们过度耗费和占用有限的医疗资源。但无论成为哪一种,他和患者之间的关系都变得令人不安:医患关系越来越异化或疏离,跌入双输的境地。

总结

一个观念上的陷阱,就是谴责现状和市场化,而对其他选项,则不加以分析和批判。在你支持延缓医疗市场化改革的进程之前,最好列出你的目标,看看其他体系能否更好地满足这些目标。

☤ 目标是减少不必要的手术或诊断、用药或减少住院时间?

在医疗完全市场化的体制中,医疗机构之间市场竞争激烈,无论是同行还是商业媒体、医疗评级机构的监督压力,都让不必要的医疗手段生存空间越来越小。在社会化医疗下,医疗垄断性严重,“一收就死、一放就乱”,要么管得严,医生毫无动力,懒散拖沓,要么管得松,医生动力上去了,又滋生以药养医、收取好处等乱象,想必大家对此都不会陌生。

☤ 目标是希望不断提高医疗质量,同时配备更多先进医疗设备和医生?

在医疗完全市场化的体制中,医生为了避免被淘汰,要致力于提高医术,医院为了避免破产,要不断更新设备。如果医疗存在不足,就有更多投资者在利润动机刺激下组建医疗机构、聘请更多的医生。在社会化医疗体系下,固然也有医术高明、勤奋进取的医生,但大部分医生显然是缺乏动力的,反正干好干坏一个样。很多优秀年轻人由于未来报酬低下,社会地位不高而放弃从医,医疗院校只好年年降分,医护人员缺口年年增大。

☤ 目标是有更好的医患互动?

在医疗完全市场化的体制中,医生必须关切病人需求才能赚到钱。在社会化医疗下,医生漠视病人的情况极为常见。在历史上那些最彻底公有化的国家,希波克拉底誓言是被禁止的,因为它可能会妨碍医生对唯一雇主——国家的忠诚。

☤ 目标是让穷人享受更好的医疗?

在医疗完全市场化的体制中,医疗机构自然有提质降价的改进动力,一些原本昂贵的医疗手段不断大众化和普惠化,一些对穷人和富人实施歧视价格的医疗模式也有很大生存空间。在社会化医疗体系下,如果是发展中穷国,则要面临着极度的缺医少药,比如朝鲜、委内瑞拉;如果是发达国家,也不过是把穷人拉入排队等待的行列之中,医疗资源短缺和穷国只是程度差别而已,且资源缺口也因财政不堪重负而不断扩大,所以实行社会化医疗的发达国家,越到后来,越有必要采取严厉的医疗控费。当然最关键的是,国有化全民体制的支持者利用我们对穷人的同情心来进行道德绑架,最终破坏了整个经济良性运行的基础,而不关心使穷人处境恶化并使其人数增加的明显恶果。

一旦医疗社会化的理由被合理化,医疗和其他经济活动的基本相似性就会变得十分明显。要在逻辑上保持一致,全民体制要么必须延伸到其他行业,要么在医疗领域内取消。哪一种可能性更大,取决于在一个社会的人群中,经济学常识是否战胜了错误观念的诱惑和绑架。

(本文授权转发于私产经济学伦理学微信公众号)

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